La demanda y la oferta de salud pública: donde se mezclan ‘paternalismo’ y ‘parentalismo’

En la revista Regulation, del Cato Insitute, Pierre Lemieux escribe un muy interesante artículo sobre la “salud pública” y cómo ha cambiado, desde un comienzo en el cual supuestamente proveía solamente ‘bienes públicos’, a una agenda política que busca imponer ciertas preferencias a la gente. El artículo original, aquí: http://object.cato.org/sites/cato.org/files/serials/files/regulation/2015/9/regulation-v38n3-4.pdf

Van algunos párrafos:

La oferta y la demanda de la salud pública

Si las leyes de salud pública y regulaciones existen, debe haber una demanda de ellas. En el lado de la demanda, encontramos intereses organizados, que son (como siempre) sobre-representados en el proceso político. Los profesionales de la salud pública constituyen una gran parte de estos intereses organizados. Reciben subsidios y puestos de trabajo desde el gobierno, que utilizan en parte para presionar por más intervención de salud pública. Los intereses corporativos incluyen organizaciones sin fines de lucro, como universidades y la llamada ” industria de la pobreza”, así como las corporaciones con fines de lucro. Desde la década de 1990, las ciencias biomédicas y el Instituto Nacional de Salud han sido los principales receptores de financiación de la ciencia y tecnología del gobierno federal.

Los intereses organizados sólo explican parte de la demanda de salud pública. Por sí mismos, podría no haber vencido  a los grupos de presión en el otro lado corporativo — fabricantes de tabaco, cadenas de comida rápida, productores de alcohol, etc., pero han encontrado aliados en los miembros del público que quieren imponer su estilo de vida recomendado a otros. El teorema del votante mediano probablemente entra en juego aquí.

Consideremos nuevamente el ejemplo del tabaco. El hábito se encuentra ahora principalmente entre los segmentos pobres de la población. Una vez que el votante mediano ya no fuma y se obsesiona sobre su “completo estado físico, mental y social,” tendrá la tentación de pedir gobierno que impida la competencia de estilos de vida que le molestan, por ejemplo, prohibir a lugares privados que atiendan a los fumadores. Las prohibiciones de fumar se combinan con las normas de zonificación para excluir a los pobres de los lugares donde el votante mediano va. Y pueden ser los mismos lugares que expertos en salud pública también visitan.

Estas exigencias de estilo de vida son la versión contemporánea del movimiento de moderación que creció después de la Guerra Civil. Algunos estilos de vida despreciados se identifican ahora como epidemias no contagiosas.

En una sociedad que carece de una fuerte preocupación por la libertad individual, una demanda generalizada de seguridad también se dirigirá al estado. Una gran proporción de la gente va a querer que su salud — en el sentido general de la OMS- sea atendida. Quieren que se le garantice “un estado de completo bienestar físico, mental y social”. James Buchanan, el Premio Nobel en economía 1986, lo llama “parentalismo”, este deseo de la gente a ser atendidos como niños por el Estado. El paternalismo encuentra entonces el consentimiento de las víctimas.

Salud pública, preferencias sociales y preferencias individuales: presa fácil del paternalismo

En la revista Regulation, del Cato Insitute, Pierre Lemieux escribe un muy interesante artículo sobre la “salud pública” y cómo ha cambiado, desde un comienzo en el cual supuestamente proveía solamente ‘bienes públicos’, a una agenda política que busca imponer ciertas preferencias a la gente. El artículo original, aquí: http://object.cato.org/sites/cato.org/files/serials/files/regulation/2015/9/regulation-v38n3-4.pdf

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Preferencias sociales frente a las preferencias individuales

Metodológicamente, la actual visión del mundo para la salud pública choca directamente con el enfoque económico. Expertos en salud pública, que por lo general provienen del campo de la medicina, ven al individuo como incapaz de realizar compensaciones para maximizar su propio bienestar. Compensaciones, por supuesto, deben hacerse: prácticamente todo implica un algún riesgo para la salud. Pero los expertos en salud pública han decidido que esos intercambios son mejor determinados por expertos como ellos, que supuestamente pueden apreciar mejor qué beneficios debe ser no percibidos a cambio de reducción de riesgos de salud.

Un buen ejemplo de esto es la justificación para la campaña de salud pública contra el consumo de tabaco. Scott Ballin, un experto en salud pública y activista, expresó la opinión de muchos de sus colegas cuando declaró que “no hay ningún aspecto positivo a [fumar]. El producto no tiene ningún beneficio potencial”. Para un economista, este razonamiento no tiene sentido. Los consumidores de tabaco no quieren algo que lleva sólo los costos (el precio de compra de productos de tabaco y los riesgos para la salud), por lo que el consumo de tabaco debe tener algún beneficio según lo juzgado por los consumidores mismos. No para los defensores de la salud pública quienes simplemente responden que la demanda del fumador se debe a la adicción, no al deseo de placer; muchos fumadores dejan de fumar y la mitad de los no fumadores son ex fumadores, así que “tabaquismo” no es “destino”.

Por otra parte, todo lo que nos gusta es difícil de abandonar, pero no significa que las personas son adictas a todo lo que les gusta. Otro argumento, a la vez sobreexplotado por el movimiento antitabaco, es que el consumidor es incompetente en cuanto a maximizar su utilidad, porque carece de información sobre los riesgos del consumo de tabaco. Esta línea de argumentación fue abandonada cuando los investigadores descubrieron que los consumidores generalmente sobrestiman el riesgo para la salud del hábito de fumar. Por otra parte, nadie parece más motivado que el individuo a sí mismo en la obtención de información (teniendo en cuenta el costo de la información) sobre decisiones que afectan su propia vida.

Paternalismo

En el último par de décadas, la economía del comportamiento ha argumentado que la racionalidad del consumidor es disminuida por limitaciones cognitivas. Los individuos tienden a dar más importancia a la información que confirma sus ideas preconcebidas (los sesgos de confirmación), dan demasiado crédito a información inmediatamente disponible (sesgo de la disponibilidad) y así sucesivamente. Algunos defensores de la salud pública aprovechan estas ideas para defender la participación de funcionarios públicos de salud en las opciones de salud de las personas. Sin embargo, un individuo es quien está probablemente en la mejor posición para tomar decisiones con respecto a su propia vida, aunque sólo sea porque todos, incluyendo los políticos y los burócratas — están sujetos a las mismas limitaciones cognitivas. Como sostiene la filósofo político de la Universidad de Richmond, Jessica Flanigan, “los expertos en salud pública son personas también.”

Salud pública: de la provision de un ‘bien público’, a la imposición de una agenda política (I)

En la revista Regulation, del Cato Insitute, Pierre Lemieux escribe un muy interesante artículo sobre la “salud pública” y cómo ha cambiado, desde un comienzo en el cual supuestamente proveía solamente ‘bienes públicos’, a una agenda política que busca imponer ciertas preferencias a la gente. El artículo original, aquí: http://object.cato.org/sites/cato.org/files/serials/files/regulation/2015/9/regulation-v38n3-4.pdf

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Los peligros de la ‘Salud pública’

Pierre Lemieux

Pierre Lemieux es economista afiliado con el Departamento de Ciencias de la gestión de la Université du Québec en Outaouais. Su último libro es “¿Quien necesita puestos de trabajo? Difusión de la pobreza o aumentar el bienestar “(Palgrave Macmillan, 2014).

“Hasta finales de siglo XIX, la salud pública era en gran medida con lo que los economistas llaman “bienes públicos”. Un bien público es algo cuyo consumo es no rival (el consumo por un individuo no reduce el consumo de otro) y no excluyente (ningún consumidor, incluyendo free riders, puede ser excluido). La defensa nacional es el ejemplo más común: es difícil para un ejército proteger sólo algunas casas que pagan un “cargo en la defensa privado. Del mismo modo, el saneamiento básico y control de las epidemias de enfermedades infecciosas o la resistencia a los antibióticos pueden ser ejemplos de bienes públicos porque beneficia la salud de todo el mundo una vez que están disponibles.

La salud pública, sin embargo, ha sido tentada siempre por corrientes autoritarias. En el XIX y principios del siglo XX, la “higiene pública” se convirtió en “higiene racial” e “higiene social”. Un desarrollo paralelo fue el movimiento eugenésico, que tuvo como objetivo evitar que nacieran personas que se consideraban “no aptas” de aprobar por sus defectos genéticos y a veces simplemente eliminando esas personas en conjunto.

En América, salud pública y eugenesia florecieron durante la Era progresista. Aunque los dos movimientos no eran idénticos, tenían muchas similitudes y había compartido promotores. El fundador de la U.S. Food and Drug Administration, Harvey Wiley, figuraba entre los partidarios de un cirujano de Chicago que, en la última década de 1910, “permitió o aceleró la muerte de al menos seis niños que diagnosticó como eugénicamente defectuosos,” según el historiador de la Universidad de Michigan Martin Pernick. La decisión de la Corte Suprema de Justicia de 1927 sosteniendo la involuntaria esterilización eugenésica invocó un caso de la vacunación obligatoria de 1905. Justicia Oliver Wendell Holmes explicó, “el principio que sustenta la vacunación obligatoria es lo suficientemente amplio como para cubrir el corte de las trompas del Falopio.”

Lo que antes era una preocupación por los bienes públicos se ha transformado en una cruzada social con una agenda política.

En 1920, Charles Edward Amory Winslow, profesor de salud pública de la Universidad de Yale, definió la salud como “el desarrollo de la maquinaria social para asegurar a todos un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud”. En su Constitución de 1946, la Organización Mundial de la salud (OMS) declaró, “salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.

El profesor de la Universidad de Illinois en Chicago Bernard Turnock, autor de un libro de texto actual en salud pública, reconoce “el amplio y creciente alcance del campo”. El dominio tradicional de interés de salud pública incluye biología, medio ambiente, estilo de vida y organización de servicios de salud”, escribe. La última versión de la enciclopedia de Stanford de la filosofía abre su artículo sobre la salud pública mediante la identificación de agencias de salud pública federal, incluyendo el centro para el Control de las enfermedades y la FDA, así como la Agencia de protección ambiental y la “Agencia de protección de consumidores” (los autores probablemente significan la Comisión de seguridad de productos de consumo o Buró de protección de la Comisión Federal de comercio del consumidor).

Salud pública abarca ahora las enfermedades no transmisibles y “epidemias de estilo de vida,” como el uso de tabaco y alcohol, así como la obesidad, cuestiones que están muy lejos del interés público. También se encuentran muchas condiciones o formas de comportamiento, como montar en moto, coche, posesión de armas de fuego, participar en “abuso de sustancias,” tener acceso imperfecto a la atención médica, ser pobre y así sucesivamente. Salud pública significa atención a  la salud y todo lo que está relacionado con la salud.

Por otra parte, «justicia social» se ha convertido en una característica esencial de salud pública: «Justicia Social», escribe Turnock, “es la base de  la salud pública”.

La BBC pregunta: ¿debería un presidente de izquierda ir a un hospital privado? ¿Y los demás?

La BBC es la cadena televisiva y de radio estatal en Inglaterra. A diferencia de lo que podríamos esperar en otros lados, suele ser muy diversa y neutral en sus contenidos. En una sección sobre la tendencia de las noticias plantea una pregunta que vale la pena considerar: ¿Debería un presidente de izquierda ir a un hospital privado? Esto es lo que comenta: http://www.bbc.com/news/blogs-trending-29903142

“He aquí el dilema: si un jefe de estado se enferma, ¿debe él o ella ir a un hospital público o a uno privado? La presidente argentina Cristina Fernández de Kirchner eligió uno privado. EN un país donde casi la mitad de la población utiliza salud privada, la decisión de Fernández puede no parecer sorprendente.

La noticia sobre su internación en una clínica privada en Buenos Aires generó más de un comentario en los medios sociales. A pesar de alabar repetidamente el sistema de salud pública argentino, la líder izquierdista terminó en el Sanatorio Otamendi. Y no era la primera vez.

Tweets como “una vez más elige una clínica y no uno de sus hospitales” o “Cristina Kirchner hospitalizada, ¿en qué hospital?” fueron retuiteados muchas veces en los últimos días. Sin embargo, una foto, compartida más de 1300 veces con el mensaje “La diferencia entre el centro privado Otamendi y un hospital público”, lanzó el debate. La imagen muestra una de las habitaciones de lujo del Otamendi, parecidas a un hotel cinco estrellas, al lado de una cama en el hospital Eva Perón, recientemente cerrado.

Carl Boniffatti (@carlbonifatti), quien posteó el tuit, me dijo que tuvo ambas experiencias- salud privada y pública. “El Otamendi es un verdadero lujo”, mientras que su paso por un hospital público no fue muy placentero. “Tocar las paredes era desagradable”, dijo.

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Algunos recordaron que hace dos años Fernández dijo en un discurso: “Sólo digo que cuando hay un sistema de salud pública, el presidente debe ir a un hospital público”. Y otros recordaron que, durante el cierre del gobierno norteamericano el año pasado, cuando dijo, “no seremos un país desarrollado, pero entendemos que la salud pública es una cuestión de Estado”.

No es ésta la primera vez que Fernández de Kirchner ha ido a una clínica privada. La presidente, de 61 años, fue tratada antes este año por un dolor de cadera y ciática y en Julio por una infección de garganta aguda. El año pasado tuvo cirugía para tratar un derrame en el cerebro y recientemente sufrió una inflamación en el colon sigmoidal. Según diarios locales, en todas estas ocasiones fue a centros privados.

BBC trending solicitó comentarios de la oficina presidencial argentina y el Ministerio de Salud, sin éxito.

Ignacio de los Reyes, nuestro representante en Buenos Aires, dijo a BBC Trending que en los últimos años el sector salud ha sido una prioridad para Cristina Fernández, pero que muchos de sus críticos afirman que el gobierno ha gastado en forma ineficiente. La demora estos años en la construcción de siete hospitales tampoco ha ayudado”.

En fin, esto es lo que plantea la BBC, y es una buena pregunta. Pero, tal vez, debería ir aún más allá. Esto es, tal vez deberían ir a los hospitales públicos no sólo los presidentes y los políticos que por ellos votan, sino los mismos partidarios de la salud estatal. Después de todo, hay que dar el ejemplo. ¿Podrían acaso argumentar que irían a los hospitales públicos si ellos funcionaran como creen que deberían hacerlo? Algo así como: iría a un hospital público si funcionara como uno en Suecia, pero como no son así, voy a uno privado. Uhm…, no parece muy consistente tampoco.

Y, por supuesto, quienes así pensaran seguramente tendrían también que invertir en pesos, dejar todos sus ahorros dentro del país y tomarse vacaciones localmente, comprar ropa nacional y trasladarse en autos producidos localmente.