Avances y retrocesos de la desregulación en los Estados Unidos: electricidad, banca, salud y seguridad, medio ambiente

La revista Regulation, publicada por el Cato Institute, cumplió 40 años. Con motivo de ello, sus editores, Peter van Doren y Thomas Firey, publican un interesante artículo evaluando ese período en relación al desarrollo de la teoría y las políticas públicas relacionadas con las regulaciones. Aquí van algunos párrafos. El texto completo en: https://object.cato.org/sites/cato.org/files/serials/files/regulation/2017/3/regulation-v40n1-1-updated-2.pdf

“Electricidad / La evolución de la industria eléctrica en la primera mitad del siglo XX dio lugar a proveedores de monopolio con grandes instalaciones de generación de pequeñas regiones. Los responsables políticos adoptaron la regulación tarifaria de estos monopolios naturales con la justificación de que reduciría las tarifas de electricidad y aumentaría el acceso y consumo de los consumidores en relación con el laissez faire.

Sin embargo, la investigación encontró que la regulación de la tasa de las empresas de energía no había bajado las tasas. En cambio, había tendido a la industria de la energía hacia el aumento de la generación para satisfacer la demanda pico no subestimada, haciendo que el sistema propenso a los costos de capital excesivos. Los servicios públicos sobre-construyeron sus plantas de energía -especialmente instalaciones nucleares- y pasaron el costo a los consumidores, con la aprobación de los reguladores.

Banca / Históricamente, la regulación bancaria en los Estados Unidos benefició al gobierno proporcionándole ingresos y benefició a los bancos protegiéndolos de la competencia. En la historia temprana de los Estados Unidos, los estados concedieron a los bancos poder de mercado sobre pequeñas áreas geográficas a cambio de evaluar los fuertes impuestos y tarifas, que los bancos pasaron a sus clientes. Los estados prohibieron la banca a nivel nacional y la banca de “rama” estatal severamente limitada, aunque la bifurcación y la banca interestatal hubieran sido una gran conveniencia para los depositantes y una bendición para los negocios y los prestatarios. Además, habrían protegido a los bancos contra los colapsos de bancos regionales como los ocurridos en los años previos a la Gran Depresión y los primeros años de la Depresión.

La regulación bancaria de la era de la depresión (el seguro de depósitos obligatorio administrado por el gobierno y la separación de la banca comercial de la banca de inversión) combatió esos colapsos, pero las políticas ayudaron principalmente a las empresas en lugar de a los consumidores. El hito de la Ley Bancaria de 1933 fue un clásico compromiso de logro en el cual los partidarios populistas de pequeños bancos rurales ganaron el seguro de depósito federal (a través de las objeciones del Presidente Franklin Roosevelt, del Tesoro, de la Fed y de la American Bankers Association) Las actividades bancarias de los bancos comerciales, que en ese momento eran interpretados como los grandes villanos de la Depresión. El legado de la regulación bancaria ha sido un sistema bancario inmensamente fragmentado cuyos costos son excesivos.

Salud y seguridad / Las personas creen comúnmente que la ola de regulaciones federales de salud y seguridad que comenzó en los años 70 ha hecho a los trabajadores estadounidenses más seguros. El soporte prima facie para esto es dado por datos de accidente; Desde la década de 1970, los accidentes industriales de todo tipo han disminuido. Pero ese apoyo se erosiona a medida que se amplía el alcance de los datos: las tasas de accidentes disminuyeron durante décadas por delante de los reglamentos de los años setenta. No hubo otro cambio a la baja en las tasas de accidentes después de la creación de agencias como la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional.

La larga duración de los índices de accidentes cada vez más bajos indica que las “fuerzas seculares”, y no la regulación, han sido el contribuyente más importante a las mejoras de seguridad durante el siglo pasado. La seguridad es un bien normal y, a medida que aumenta la renta real de las personas, consumirán más. Así como los estándares de vida estadounidenses subieron en el siglo 20, los trabajadores exigieron lugares de trabajo más seguros, insistiendo en pagar más a cambio de tomar riesgos. Los empleadores respondieron proporcionando más seguridad.

Esto subraya otra revelación de los investigadores que estudian las fallas del mercado: el mercado parece ser mucho menos vulnerable al fracaso de lo que los políticos habían asumido. La existencia de un riesgo para la salud, por ejemplo, no implica necesariamente la necesidad de medidas regulatorias. A través de las fuerzas normales del mercado, los trabajadores reciben una compensación salarial suficiente para hacerlos dispuestos a asumir el riesgo, o los empleadores reducen el riesgo para reducir la prima salarial. Como resultado, el riesgo para la salud se internaliza en la decisión del mercado.

Muchas personas no saben que en la primavera de 1970 el Senado del Estado de California, citando preocupaciones ambientales, votó a favor de la prohibición del motor de combustión interna en 1975. Esta idea utópica, que recibió apoyo aparentemente improbable de los United Auto Workers No llegan a buen término debido a su impracticabilidad, aunque algunos políticos de Golden State todavía apoyan la idea.

La Ley Federal de Aire Limpio refleja el mismo pensamiento utópico. Para los contaminantes convencionales, la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos debe preparar un documento cada cinco años que “refleje con precisión los últimos conocimientos científicos” sobre los efectos de la exposición en la salud. A continuación, debe establecer un estándar que es “necesario para proteger la salud pública …, lo que permite un adecuado margen de seguridad” para garantizar “la ausencia de efectos adversos sobre la salud de una muestra estadísticamente relacionada de las personas en grupos sensibles”. Dictaminó en 2001 en Whitman v. American Trucking Association que la Clean Air Act “impide inequívocamente las consideraciones de costos del proceso de” establecimiento de la contaminación “. Así, las decisiones de la EPA sobre los contaminantes convencionales se refieren a los beneficios de la reducción de emisiones, -cualquiera que sean los costos, incluso si son muy inferiores a los beneficios- porque eso es exactamente lo que la ley ordena a la EPA hacer.

La Ley de Aire Limpio no se ha enmendado desde 1990. A falta de cambios estatutarios, las normas utópicas de “costo-no-materia” de calidad del aire seguirán siendo un problema serio.”

Norberg y el progreso: la salud y la riqueza de los países están relacionadas, incluso cuando progresan otros

Hay, creo, dos razones por las cuales predomina el pesimismo en la avalancha de noticias que recibimos a diario: la primera de ellas es que las buenas noticias no generan tantos lectores como las malas, la normalidad se asume como tal, mientras que el accidente o el crimen serían la excepción; la segunda es que todo el que quiera promover algún cambio ‘revolucionario’ (no evolutivo) en la sociedad, debe antes mostrar que todo anda mal, ya que por eso se necesita el cambio.

Al respecto, una serie de autores (Matt Ridley, Steven Pinker y ahora Johan Norberg) han escrito sendos libros presentando una visión contraria, esto es, optimista, del progreso de la sociedad y el ser humano, sobre todo a partir de la llegada de la sociedad liberal y el capitalismo. Las referencias y los números son contundentes. Aquí algunos del libro  Johan Norberg, Progress: Ten Reasons to Look Forward to the Future:

“Cuanto más rico es un país, más saludable. Las variaciones en el ingreso pueden explicar hasta el 70% de la variación en la mortalidad infantil. Ningún país con un ingreso per cápita sobre 10.000 dólares tiene una tasa de mortalidad infantil por sobre el 2%. Gente más rica puede invertir más en salud e instalaciones de agua, y puede costearse más alimentos y medicamentos. Pero no es solamente que la humanidad está enriqueciendo, por lo que puede permitirse un nivel de vida más alto. Esa no es siquiera la causa principal. Aún más importante es que un nivel de vida decente es cada vez más barato.

Los indicadores de salud para un cierto nivel de ingresos están mejorando todo el tiempo. Un país con un ingreso per capital de $1.000 tenía una tasa de mortalidad infantil de 20 por cada 100 nacimientos en 1900. Un país a ese exacto nivel de ingresos en el 2000 tiene una tasa de mortalidad infantil de solo 7 por cada cien nacimientos. Por lo que aun si un país no hubiera experimentado ningún crecimiento económico en cien años, la mortalidad infantil se habría reducido en dos tercios. Un país con un PBI per capital de $3.000 hoy tiene la misma expectativa de vida como se hubiera predicho para un país con un PBI per capital de $30.000 en 1870. Esa es la gran historia de la salud de nuestro tiempo: bajos precios por una buena vida.”

“Es un resultado de la globalización, que hace más fácil a los países utilizar el conocimiento y la tecnología que tomó generaciones y enormes cantidades de dinero para generar. Es bien difícil desarrollar la tecnología de las células, la teoría de los gérmenes en las enfermedades o una vacuna contra la viruela, pero es muy fácil utilizarla una vez que otros lo han hecho. La infraestructura que ha sido creada para el comercio y las comunicaciones también hace más sencilla la transmisión de ideas, ciencia y tecnología a través de las fronteras, en un círculo virtuoso.”

“Resulta interesante que, aun cuando hay una fuerte relación entre la salud y la riqueza, es difícil encontrar una relación entre la riqueza y las tasas recientes de crecimiento. El economista William Easterly ha mostrado la correlación entre los indicadores de salud de un país y el crecimiento global. En la era de la globalización, el factor más importante detrás del éxito de un país es el éxito de otros países. Aun un país como Haití, que es uno de los pocos países que es hoy más pobre que en los 1950s, ha reducido su mortalidad infantil en casi dos tercios. Haití tiene hoy una menor tasa de mortalidad infantil que la que tenían los países más ricos del planeta en 1900”.

Si el tema es la desigualdad, la Academia Sueca decidió por el que sabe de eso: Deaton, no Pikkety

Cuanto más avanzo en la lectura del libro “The Great Escape”, del último premio Nobel en Economía, Angus Deaton, más me parece que la Academia de Ciencias de Suecia (este premio es financiado por el Banco de Suecia, no por la Fundación Nobel como los otros), puede ser un intento de balancear el impacto que tuvo el libro de Pikkety. Es decir, si el tema en discusión a nivel global son las diferencias de ingresos, vamos a darle el premio a quien más ha estudiado el tema, y lo ha hecho más profesionalmente: Deaton.

Deaton

Deaton tiene un don: sabe analizar las estadísticas y saca todo tipo de conclusiones, todas ellas interesantes, aunque pueda uno no compartir todos sus juicios de valor. A diferencia de Piketty, Deaton no ve a las diferencias de ingresos como algo inherentemente malo (aunque puede serlo cuando son el resultado del lobby y el capitalismo de amigos). Así dice:

“Comenzando a mediados del siglo XVIII en Inglaterra, la longevidad comenzó a mejorar en todos los países del mundo. A medida que la gente escapaba de las enfermedades y la muerte temprana, los estándares de vida también comenzaban a mejorar y, en gran medida, la salud y el nivel de vida se movían en paralelo. Las ideas de la Revolución Científica y el Iluminismo produjeron eventualmente una revolución en el bienestar material, como también lo hicieron en la extensión de la vida. Estas revoluciones paralelas, impulsadas por las mismas causas finales, trajeron vidas mejores y más largas para muchos, pero también crearon un mundo de diferencias a través de lo que el economista Lant Pritchett ha memorablemente llamado “Divergencia, gran momento”. Le crecimiento económico trajo mejores estándares de vida como también una reducción de la pobreza. Es difícil medir todo esto en forma precisa pero un estudio minucioso estima que el ingreso promedio de todos los habitantes del planeta aumentó entre 7 y 8 veces entre 1820 y 1992. Al mismo tiempo, la fracción de la población mundial en extrema pobreza cayó de 84 a 24%. Este aumento sin precedentes de los estándares de vida llegó con enormes aumentos de la desigualdad de ingresos, tanto entre países como entre individuos dentro de los países. La naturaleza de la desigualdad también cambió. En el siglo XVIII, la mayor parte de la desigualdad se daba dentro de los países, entre los ricos aristócratas propietarios de tierras en un lado, y la gente común en el otro. Para el año 2000, en contraste, las mayores brechas se dan entre países, el resultado final de la gran divergencia.”

“La desigualdad puede, a veces, impulsar el crecimiento, si muestra a los demás una vía para beneficiarse con las nuevas oportunidades. Pero puede también menoscabar la mejora material e incluso extinguirla por completo. La desigualdad puede inspirar e incentivar a aquellos que quedaron atrás para alcanzar a los de adelante, generando mejores para ellos y para otros. O puede ser tan severa, y las ganancias tan concentradas en las manos de unos pocos, que el crecimiento económico se ahoga y se compromete el funcionamiento de la economía.”

Angus Deaton, último premio Nobel en Economía: desde el Iluminismo, la vida derrota a la muerte

Angus Deaton, el ultimo premio Nobel en Economía, comenta sobre el futuro de la expectativa de vida, las ideas del progreso y la calidad de vida en su libro “The Great Escape”.

“¿Podemos esperar que la esperanza de vida continúe creciendo en los países de altos ingresos? La visión negativa, a menudo asociada con el demógrafo y sociólogo Jay Olshansky, comienza observando que se hace cada vez más difícil aumentar la esperanza de vida. Esto es algo que ya hemos considerado; cuando se salvan las vidas de niños esto tiene un efecto dramático en la esperanza de vida, porque tienen tantos años para vivir; pero una vez que casi todos los niños han sido salvados, salvar a los ancianos hace una diferencia mucho menor.

El gráfico siguiente muestra la desaceleración en el aumento de la esperanza de vida en los Estados Unidos desde los años 1950s, y podemos esperar algo similar en el futuro, aun si continúan las innovaciones, debido a que las vidas que se salven serán de ancianos cada vez mayores. Aun si se eliminara el cáncer en los Estados Unidos, la esperanza de vida se incrementaría solamente unos cuatro años. Los pesimistas también señalan que el aumento de la obesidad en la mayoría de los países ricos puede aumentar la tasa de mortalidad en el futuro. Tal vez, pero hasta ahora no hay evidencia de eso. Esto puede ser porque con mejore tratamientos para las enfermedades cardiovasculares –incluyendo remedios para controlar el colesterol y la hipertensión-, los riesgos de obesidad son menores ahora que cuando se comenzaron a estudiar.

Life expectancy

Por otro lado, los demógrafos Jim Oeppen y James Vaupel publicaron en 2002 un notable diagrama que calculaba la mayor esperanza de vida para las mujeres en cada año desde 1840, y mostraban que esta medida –que puede tomarse como la mayor esperanza de vida posible cada año-, ha aumentado en forma constante por 160 años. Por cada cuatro años calendario, la esperanza de vida aumenta un año. Oeppen y Vaupel no ven razones para que esta vieja tasa de progreso no deba continuar. Su diagrama también señala que muchas estimaciones previas sobre la mayor esperanza de vida ha sido superada por los hechos; muchos sabios predijeron que las ganancias en vida se iban a frenar o a parar, y todos se han equivocado. Además, en apoyo de la visión optimista de una creciente aumento de la esperanza de vida está el hecho que la gente no quiere morir antes de lo que deba; y que si se hacen más ricos tienen más ingresos para gastar tratando de evitar ese resultado y estarán dispuestos a dedicar más y más de sus ingresos para permanecer vivos; y no hay razón para suponer que no tendrían éxito ahora, como ya lo han tenido en el pasado.

Creo que el argumento optimista es más sólido; desde que la gente se rebeló contra la autoridad en el Iluminismo, y se puso a usar la razón para mejorar sus vidas, hay pocas dudas de que obtendrán nuevas victorias contra las fuerzas de la muerte. Habiendo dicho eso, es muy optimista pensar que la esperanza de vida en el futuro crecerá a la misma tasa que lo hizo en el pasado; las menores tasas de mortalidad infantil han hecho crecer la esperanza de vida muy rápido, y esa fuente de crecimiento ha pasado, por lo menos en los países ricos. Durante los 160 años en que la esperanza de vida creció un año cada cuatro, la contribución principal fue por salvar la vida de los niños, y eso no va a continuar. Una vez más, hay buenas razones para no enfocarnos en la esperanza de vida como medida del éxito. Eliminar el cáncer y otras enfermedades de los ancianos eliminaría mucho sufrimiento y mejoraría la vida de millones. Que tenga poco impacto en la esperanza de vida no es el punto.”.

Sin precios en la salud se toman malas decisiones: no estamos realmente tomando ‘decisiones’

Cuando no hay precios en las decisiones que tomamos relacionadas con la salud, no estamos asignando nuestros recursos a lo que estimemos que son nuestras prioridades. Comenta el último premio Nobel en Economía, Angus Deaton, en su libro The Great Escape:

Deaton

“Dado que el cuidado de la salud (en Estados Unidos), es de alta calidad y ayuda a mantener y mejorar la salud, es un instrumento importante para la salud. Pero la atención médica es cada, por lo que existen una compensación potencial entre un gasto mayor en atención a la salud  y otros aspectos del bienestar. Si los norteamericanos gastaran el doble en salud, tendrían que reducir el gasto en todo lo demás en un cuarto. O si pudiéramos seguir las recomendaciones de Darmouth para reducir los programas caros y de poco valor, y cortar el gasto en salud, digamos, a la mitad, podríamos aumentar el gasto en cualquier otra cosa en un 10%. Este tipo de compensaciones sucede todo el tiempo en la vida diaria, y usualmente no nos preocupamos mucho si la gente, por ejemplo, gasta mucho en libros o aparatos electrónicos y les queda poco para gastar en vacaciones de verano. Entonces, ¿por qué la salud sería diferente?

El problema es que la gente no está realmente eligiendo cuanto gastar en atención a la salud en la forma en que lo hace sobre los libros o las vacaciones. En realidad, la gente puede no saber cuánto está pagando por esa atención, o lo que están sacrificando a cambio. En los Estados Unidos, la mayor parte de la atención de los jubilados es pagada por el gobierno a través de Medicare, y la mayoría (59%) de los no jubilados reciben coberturas de sus empleadores. Muchos de estos piensan que sus empleadores están pagando por su atención médica, sin costo para ellos. Sin embargo, la mayoría de los estudios han mostrado que no son los empleadores los que terminan pagando, sino los empleados, a través de salarios más bajos. Como resultado, los ingresos típicos, han crecido más despacio de lo que hubieran crecido si los costos de salud no hubieran crecido tan rápido. Pero la gente no lo ve de esta forma, y no piensa en culpar a los mayores costos de salud por el más lento crecimiento de sus ingresos. Como resultado, no logran ver a los costos de salud como el problema que realmente es.

Problemas similares surgen  cuando el gobierno provee atención médica, como en Europa, o en Medicare, que paga por la salud de los jubilados en Estados Unidos. Cuando la gente presiona al gobierno para que provea beneficios de salud adicionales –cobertura para remedios, por ejemplo- no tienden a pensar en lo que están sacrificando a cambio. El decano de los economistas sanitarios de los Estados Unidos, Victor Fuchs, da el ejemplo de una mujer anciana para quien Medicare proveerá costos atención quirúrgica sin costo para ella, incluso cirugía que no sería necesaria o urgente, pero cuya jubilación no le permitiría comparar un boleto de avión para visitar a un nieto. Estas compensaciones se realizan en el proceso político a través de algún tipo de debate democrático, pero ése es un proceso difícil, cuestionable, y muchas veces mal informado. También es un proceso que, al menos en algunos países, está profundamente influenciado por los proveedores, que tienen un interés en sobre-proveer, un interés que  se hace más fuerte y está mejor financiado cuanto más se gasta.”

Deaton: la Mano Invisible y la Revolución Industrial explican cómo se duplicó la esperanza de vida

En su libro The Great Escape, el último premio Nobel en Economía, Angus Deaton, explica como algunas sociedades escaparon a la pobreza, aunque esto incrementara inicialmente la desigualdad, y aquí como el crecimiento económico desatado por la Revolución Industrial fue clave para duplicar la esperanza de vida:

“¿Qué pasó en Inglaterra? ¿Qué hizo que la expectativa de vida se duplicara, de 40 a casi 80 años, en un siglo y medio? Dada la larga historia de miles de años de esperanza de vida estable o incluso cayendo, este es sin duda uno de los cambios más favorables, rápidos y dramáticos en la historia de la humanidad. No solamente casi todos los recién nacidos vivirán para ser adultos, sino que cada joven adulto tendrá más tiempo para desarrollar sus capacidades, pasiones y vida, un incremento enorme en la posibilidades y el potencial para el bienestar.”

Life expectancy

El cuadro que se presenta muestra la evolución de la esperanza de vida al nacer y a los 15 años. A principios de 1900 la esperanza de vida a los 15 años, o adulta, era mayor que al nacer; el cambio se explica por la caída de la mortalidad infantil. Deaton cita al fundador de la medicina social, Thomas McKeown, quien enfatiza que el crecimiento económico ha sido más importante para eso que las nuevas medicinas.

“McKeown, quien era médico, concluyó que la medicina no había sido muy útil (incluso sostuvo que cuanto más alto el estatus del médico, probablemente más inútil) y concluyó que las raíces de la mejora sanitaria se encontraban en el progreso económico y social, especialmente en una mejor nutrición y condiciones de vida. McKeown fue el primero de una larga lista de médicos que llegaron a sentir que  sus propios esfuerzos profesionales poco podían hacer para mejorar la salud pública, y se concentraron en enfermedades sociales más generales, como la pobreza y la destitución, a las que vieron como las causas fundamentales de la pobre salud. McKeown pensaba que una mejora gradual de las condiciones materiales de vida, tales como mejor alimentación y vivienda, eran mucho más importantes que el cuidado médico, e incluso que las medidas de salud pública. Las opiniones de McKeown, actualizadas a nuestras circunstancias, son todavía importantes en el debate entre quienes piensan que la salud es determinada principalmente por los descubrimientos médicos y el tratamiento y quienes miran al trasfondo de las condiciones sociales de vida.

La nutrición fue, claramente, parte de la historia del comienzo de la reducción de la mortalidad. La población de Inglaterra en los siglos XVIII y XIX consumía menos calorías de las necesarias para que los niños crezcan en todo su potencial y para que los adultos mantuvieran un funcionamiento corporal saludable para realizar un trabajo productivo y remunerativo. La gente era flaca y muy baja, tal vez tan petisa como en cualquier momento anterior. A través de la historia, la gente se adaptó a la falta de calorías creciendo poco y siendo pequeños. No solamente es una asombrosa consecuencia de no tener suficiente para comer, especialmente en la infancia, pero cuerpos más pequeños requieren menos calorías básicas para subsistir, y hacen posible trabajar con menos alimento de lo que necesitaría una persona más grande. Un trabajador de dos metros de altura y más de cien kilos de peso hubiera sobrevivido en el siglo XVIII como un astronauta en la Luna sin su traje espacial; en promedio simplemente no había suficiente alimentación para sostener una población con las dimensiones físicas de hoy.”

Deaton, el Iluminismo y la salud: primero se beneficiaron los que podían pagar, luego llegó a todos

Angus Deaton, el ultimo premio Nobel en Economía, comenta sobre el impacto de las ideas en el progreso y la calidad de vida en su libro “The Great Escape”. EN el gráfico siguiente pueden verse las estimaciones de expectativa de vida de la población general en Inglaterra desde mediados del siglo XVI a mediados del siglo XIX. Hay bruscas fluctuaciones ocasionadas por plagas, viruela, peste bubónica, gripe, pero no parece haber una tendencia definida. Sí la hay en los puntos redondos que reflejan la expectativa de vida de la aristocracia. Lo que muestra es que éstos no tenían mejores expectativas de vida que la población general hasta un cierto punto en que se abre una gran brecha. ¿Qué ocurrió? EN sus palabras

Deaton

“No sabemos con seguridad porqué se abrió la brecha, pero hay muchas buenas suposiciones. Fue la época del Iluminismo Inglés, reseñado por el historiador Roy Porter como el momento en que la gente dejó de preguntarse ‘¿cómo puedo salvarme?’; una pregunta que había traído algo menos que caos en al siglo anterior, incluyendo una guerra civil, y pasó a preguntarse ¿cómo puedo ser feliz?’ La gente comenzó a buscar el logro personal, más que la virtud por la obediencia a la iglesia y a cumplir con los deberes apropiados para su lugar en la sociedad’. Se podía ahora perseguir la felicidad utilizando a la razón para desafiar la forma tradicional de hacer las cosas, y encontrando formas de mejorar la propia vida, incluyendo las posesiones materiales y la salud. Immanuel Kant definió al Iluminismo con la frase ‘Anímate a saber! Ten el coraje de utilizar tu propio entendimiento!. Durante el Iluminismo, la gente se arriesgó a desafiar el dogma aceptado y fueron más dispuestos a experimentar nuevas técnicas para hacer las cosas. Una de las formas en que la gente comenzó a utilizar su propio entendimiento fue en la medicina y en la lucha contra las enfermedades, probando nuevos tratamientos. Muchas de estas innovaciones –en esta temprana era de la globalización- llegaron desde otros países. Las nuevas medicinas y tratamientos eran, a menudo, difíciles de obtener y caros por lo que, al principio, pocos los podían pagar.”

“No hay forma de cuantificar los efectos de estas innovaciones en la mortalidad, y algunas incluso son controversiales. Sin embargo, hay una fuerte presunción de que estas innovaciones –todas el resultado de mejor conocimiento científico, y resultado de la nueva apertura a la prueba y el error- fueron responsables de una mejor salud para los nobles y la familia real hacia fines del siglo XVII. AL principio, como eran caras y no muy apreciadas, se reducían a aquellos que eran ricos o bien informados, por lo que surgieron nuevas desigualdades en la salid. Pero esas desigualdades también guiaron a las mejoras generales que estaban por llegar, a medida que las medicinas y los métodos se abarataban, y llevaron a nuevas innovaciones relacionadas que pudieron ahora cubrir a toda la población, como la vacuna contra la viruela luego de 1799 o el movimiento sanitario para limpiar las ciudades.”

Cantidad de acciones voluntarias para superar al Ébola, no es la primera vez, pasó en Buenos Aires

Una de las clases con alumnos de la UFM trataba sobre el texto relacionado con bienes públicos globales mencionado en un post anterior. Cuando tratamos los temas de salud global consideramos la lucha contra el ébola y el papel de los organismos Internacionales. Es bastante probable que esa epidemia pase antes de que hagan algo, a no ser que contemos las reuniones Internacionales que organizan: http://www.rpp.com.pe/2015-03-03-la-comunidad-internacional-se-une-en-la-lucha-contra-el-ebola-noticia_774235.html

Mientras tanto, probablemente los voluntarios y las organizaciones voluntarias han hecho más que los mismos gobiernos. No es la primera vez, comenté el caso de la lucha contra la fiebre amarilla en Buenos Aires en 1871:

Uno de los casos más dramáticos y recordados es el de la epidemia de fiebre amarilla que azotó a Buenos Aires desde enero a junio de 1871. Un resumen de sus consecuencias: “De unos 190.000 habitantes murieron 14.000, se colmaron todos los hospitales, se habilitaron lazaretos provisorios, se despobló la ciudad, emigró el gobierno nacional, se decretó feriado en todos los ministerios y oficinas públicas, cerraron los bancos, las escuelas, las iglesias, los comercios. Las calles quedaron desiertas, huérfanas de gente y de vehículos. En una ciudad donde el índice normal de fallecimientos diarios no llegaba a veinte, hubo momentos en que murieron más de 500 personas por día, y de acuerdo al doctor José Penna -que hace autoridad en la materia- los dos tercios de la población habrían sufrido la enfermedad, en una u otra forma”.

“En el tres de abril era tan formidable el descalabro, que la capital argentina presentaba el aspecto de una ciudad semi-abandonada en la que sólo quedaban 60.000 personas, es decir menos del tercio de la población normal, cifra que algunos rebajan aun más, a 45.000. Para terminar, aquélla fue la única ocasión en que las autoridades aconsejaron oficialmente el éxodo: pasajes gratis, casillas de emergencia y vagones de ferrocarril como viviendas provisorias en San Martín, Merlo, Moreno. Nunca, ni antes ni después en los cuatro siglos de historia porteña, se recurrió a este extremo heroico: abandonar Buenos Aires, convertida en un escenario de terror sólo habitado por enfermos, imposibilitados y unos pocos valientes que se quedaron para ayudar a sus semejantes.”24

En esa oportunidad, los ciudadanos tomaron la tarea de luchar contra el flagelo con sus propias manos. Podrá decirse que no existía en ese entonces una estructura de “salud pública” como la que se montó después (aunque el Consejo de Higiene Pública existía desde 1852), pero lo cierto es que nadie estaba preparado para una cosa semejante (recién en 1881 el cubano Carlos Finlay presentó la teoría de que la enfermedad era transmitida por un mosquito y en 1900 una comisión norteamericana comprobó la veracidad de esto), y la iniciativa individual de los ciudadanos creó una organización que fue muy útil, pero que no se perpetuó luego cuando el peligro había dejado de existir. Comenta Scenna en otra obra:25 “Aquel lo de marzo, en casa de Carriego se decidió convocar al pueblo en la plaza de la Victoria, escaparate nacional, escenario obligado de todas las horas de emergencia argentinas, y proceder allí al nombramiento de una Comisión Popular de Salud Pública que tomara en sus manos la guerra contra el flagelo que asolaba Buenos Aires. Se cambiaron ideas, se adelantaron nombres y finalmente se confeccionó una lista con carácter de Comisión Provisoria. La misma fue conformada y aprobada en el mitin popular. Estaba compuesta por: A. Muñiz, J. C. Gómez, Manuel Bilbao, Francisco Uzal, H. Varela, E. Carriego, Carlos A. Paz, M. Billinghurst, F. López Torres, E. Onrubia, M. G. Argerich, B. Cittadini, Antonio Gigli, L. Walls, E. Ebelot, B. de Irigoyen, C. Guido Spano, L. V. Mansilla, B. Mitre y Vedia, A. Ramella, J. C. Paz, E. Armstrong, G. Nessler, A. d’Amonte, J.

M. Entilo, J. M. Lagos, J. Roque Pérez, M. Behety, A. del Valle, A. Korn, D. César y M. Mulhalli”.

Comenta Scenna (1974, p. 239): “El mismo día en que se constituyó la Comisión Popular el gobernador Castro emitió una proclama para dar la bienvenida al organismo voluntario, pero de paso recordaba al pueblo que ya existían instituciones oficiales que trabajaban con celo y dedicación en la lucha contra el mal, así como que el gobierno provincial estaba seriamente empeñado en superar el difícil trance. Era levantar la guardia ante la extraña y espontánea Comisión Popular […]”.

La Comisión Popular desarrolló sus actividades con el aporte voluntario de los ciudadanos. Veamos su primer manifiesto, citado por Scenna:

” ¡Habitantes de Buenos Aires ! La Comisión de Salubridad os pide vuestro óbolo para llevar a cabo nuestra obra de caridad. Dádnoslo, y pronto, porque el tiempo urge y cada hora que pasa nos arrebata algunos hermanos que la caridad bien dirigida habría podido salvar. Que todos contribuyan con su poco y tendremos mucho. No hace menos el pobre que da un peso, que el rico que da millares, y ambos tienen derecho a la gratitud de los que reciben el beneficio”.

“Si el primer problema que debió encarar la Comisión Popular fue el de la asistencia médica, el segundo -no menos urgente- fue recaudar fondos para solventar los crecientes gastos en medicamentos y elementos de asistencia, cuya demanda rebalsaba la capacidad económica de la Comisión. Se inició entonces una amplia colecta, se recurrió especialmente al bolsillo de los pudientes. Las redacciones de los diarios se convirtieron en receptorías, aparte de la acción directa de los miembros de la Comisión Popular y los aportes que llegaban espontáneamente. El primero de ellos, el primer óbolo depositado en ayuda de los enfermos indigentes, fue el de los franciscanos. El 16 de marzo, tres días después de constituir la Comisión Popular, se recibió una nota de los frailes que adjuntaba la suma de $ 5.000 y ponía a disposición de la flamante entidad lo producido por

la alcancía San Roque por el tiempo que durara la epidemia.”

“En general la colecta fue bien recibida y el dinero entró en las arcas de la Comisión a simple pedido. Entre los suscriptores se contaron el gobierno nacional y el provincial, con $ 200.000 cada uno. Los bancos, las grandes empresas, el comercio mayorista también entregaron donaciones, se llegó a recaudar en total la elevada suma de $ 3.700.000 que fue la base principal de acción de la Comisión Popular. Los particulares, ricos y pobres, también dieron su parte.” (P. 273. )

“El 15 de mayo terminó el asueto de los empleados nacionales y provinciales, con lo cual la animación de los tiempos normales se retomó

sensiblemente. Desde fines de abril mucha gente había regresado a la ciudad para volver a habitar sus hogares. Los trenes comenzaban a circular normalmente, los tranvías traqueteaban de nuevo por las calles, los coches particulares rodaban otra vez de nuevo por el empedrado, el bullicio, el viejo bullicio de Buenos Aires, volvía por sus fueros. Eran muchos los muertos, pocas las familias sin luto, pero cuando el luto se extiende a casi 200.000 personas, la solidaridad del dolor diluye su fuerza. Además, tras los espantosos meses pasados había ansias de vivir, de respirar, de volver a las rutinas de siempre, al abrigo tranquilo y seguro de la vida diaria. Y ese espanto vivido generó a su vez una inagotable sed de olvido. El 11 de mayo la Comisión Popular decidió convocar a asamblea general en la que se propondría su propia disolución.” (P. 413.)

“Así concluyó su efímera existencia la más extraña, la más peculiar de las comisiones populares que jamás vieran los anales de Buenos Aires. Durante más de dos meses peleó sin tregua por organizar una defensa, por auxiliar a los enfermos, por aliviar el alud de penurias que cayó sobre la ciudad. Supo galvanizar voluntades cuando el desaliento y la desorientación amenazaban con desembocar en el caos.

Hizo de todo y estuvo en todo. No todo lo hizo bien, pero el balance final es favorable. Fue un dique contra el pánico más que contra la fiebre amarilla. Llevó a muchos desesperados el convencimiento de que la solidaridad no es una entelequia y que en medio de la estampida había un grupo de hombres cabales que se quedaban, sin ninguna obligación y con el simple propósito de ayudar al prójimo. Allí reside su mayor mérito.” (P. 414.)

24Scenna, Miguel Ángel, ” Diario de la Gran Epidemia: fiebre amarilla en Buenos Aires”, Todo es Historia N° 8, Buenos Aires (diciembre de 1967): 10.

25Scenna, Miguel Ángel, Cuando murió Buenos Aires: 1871, Ediciones La Bastilla, Buenos Aires, 1974, p. 233.

 

La BBC pregunta: ¿debería un presidente de izquierda ir a un hospital privado? ¿Y los demás?

La BBC es la cadena televisiva y de radio estatal en Inglaterra. A diferencia de lo que podríamos esperar en otros lados, suele ser muy diversa y neutral en sus contenidos. En una sección sobre la tendencia de las noticias plantea una pregunta que vale la pena considerar: ¿Debería un presidente de izquierda ir a un hospital privado? Esto es lo que comenta: http://www.bbc.com/news/blogs-trending-29903142

“He aquí el dilema: si un jefe de estado se enferma, ¿debe él o ella ir a un hospital público o a uno privado? La presidente argentina Cristina Fernández de Kirchner eligió uno privado. EN un país donde casi la mitad de la población utiliza salud privada, la decisión de Fernández puede no parecer sorprendente.

La noticia sobre su internación en una clínica privada en Buenos Aires generó más de un comentario en los medios sociales. A pesar de alabar repetidamente el sistema de salud pública argentino, la líder izquierdista terminó en el Sanatorio Otamendi. Y no era la primera vez.

Tweets como “una vez más elige una clínica y no uno de sus hospitales” o “Cristina Kirchner hospitalizada, ¿en qué hospital?” fueron retuiteados muchas veces en los últimos días. Sin embargo, una foto, compartida más de 1300 veces con el mensaje “La diferencia entre el centro privado Otamendi y un hospital público”, lanzó el debate. La imagen muestra una de las habitaciones de lujo del Otamendi, parecidas a un hotel cinco estrellas, al lado de una cama en el hospital Eva Perón, recientemente cerrado.

Carl Boniffatti (@carlbonifatti), quien posteó el tuit, me dijo que tuvo ambas experiencias- salud privada y pública. “El Otamendi es un verdadero lujo”, mientras que su paso por un hospital público no fue muy placentero. “Tocar las paredes era desagradable”, dijo.

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Algunos recordaron que hace dos años Fernández dijo en un discurso: “Sólo digo que cuando hay un sistema de salud pública, el presidente debe ir a un hospital público”. Y otros recordaron que, durante el cierre del gobierno norteamericano el año pasado, cuando dijo, “no seremos un país desarrollado, pero entendemos que la salud pública es una cuestión de Estado”.

No es ésta la primera vez que Fernández de Kirchner ha ido a una clínica privada. La presidente, de 61 años, fue tratada antes este año por un dolor de cadera y ciática y en Julio por una infección de garganta aguda. El año pasado tuvo cirugía para tratar un derrame en el cerebro y recientemente sufrió una inflamación en el colon sigmoidal. Según diarios locales, en todas estas ocasiones fue a centros privados.

BBC trending solicitó comentarios de la oficina presidencial argentina y el Ministerio de Salud, sin éxito.

Ignacio de los Reyes, nuestro representante en Buenos Aires, dijo a BBC Trending que en los últimos años el sector salud ha sido una prioridad para Cristina Fernández, pero que muchos de sus críticos afirman que el gobierno ha gastado en forma ineficiente. La demora estos años en la construcción de siete hospitales tampoco ha ayudado”.

En fin, esto es lo que plantea la BBC, y es una buena pregunta. Pero, tal vez, debería ir aún más allá. Esto es, tal vez deberían ir a los hospitales públicos no sólo los presidentes y los políticos que por ellos votan, sino los mismos partidarios de la salud estatal. Después de todo, hay que dar el ejemplo. ¿Podrían acaso argumentar que irían a los hospitales públicos si ellos funcionaran como creen que deberían hacerlo? Algo así como: iría a un hospital público si funcionara como uno en Suecia, pero como no son así, voy a uno privado. Uhm…, no parece muy consistente tampoco.

Y, por supuesto, quienes así pensaran seguramente tendrían también que invertir en pesos, dejar todos sus ahorros dentro del país y tomarse vacaciones localmente, comprar ropa nacional y trasladarse en autos producidos localmente.

 

Provisión estatal de bienes “públicos”, la salud en Canadá y “Las Invasiones Bárbaras”

Las tareas originalmente asignadas al estado eran las vinculadas con la seguridad, tanto interna como externa, las que pueden ser explicadas en términos de bienes públicos, también las relaciones exteriores y la provisión de justicia, pero el espectro es ahora mayor incluyendo, entre otros, la promoción de productos de un país en el exterior, el desarrollo del arte y la cultura local, la ayuda a los carenciados y la promoción del deporte.

Pero la administración estatal de servicios se enfrenta a problemas de incentivos que le impiden alcanzar la eficiencia. En el sector público los incentivos de la administración son más débiles. Los buenos administradores no se pueden llevar parte de las ganancias, tampoco sufren las pérdidas. Sus incentivos son más débiles que los del sector privado y esto, sumado a la estabilidad de la que normalmente gozan en sus puestos, lleva a mayores niveles de ineficiencia. Estos se expresan normalmente en estructuras burocráticas pesadas, resistentes a los cambios y proclives a la corrupción. Los representantes políticos, por otra parte, están sujetos a premios y castigos que expresan los votantes en el momento de votar, pero son necesariamente de corto plazo, dada la necesaria renovación de los mandatos.

El Estado, además, provee necesariamente una sola cantidad del bien público. Es decir, cuando lo provee lo hace para todos, lo que no permite que se satisfagan preferencias diversas. Por ejemplo, el Estado provee un servicio de seguridad en la forma de policía y financia esto con el cobro de impuestos. Algunos podrían desear más policía y menos crimen, y estar dispuestos a pagar más impuestos por ello; otros podrían desear menos y gastar menos. Los que deseen más seguridad terminan contratándola en el mercado; los que desean menos no tienen forma de evitarlo, al menos legalmente, ya que podrían volverse evasores. En el mercado, cada uno decide la cantidad y calidad que quiere obtener sujeto a su restricción presupuestaria.

Esa lección elemental aparece hoy evidente en el caso de la salud en Canadá. Allí existe un “Sistema Nacional de Salud” administrado por el Estado, el cual suele ser mencionado como modelo por muchos médicos y políticos locales. No obstante, tal vez el lector recuerde haber visto la película “Las Invasiones Bárbaras”, donde lo que allí aparecía no era muy diferente de un hospital cualquiera en América Latina (Esmail y Walker, 2004).

Invasiones barbaras

Pues como en el sistema estatal no hay “precios”, lo que la economía nos enseña es que cuando no hay precios, o se acercan a cero para los usuarios, entonces la demanda se expande. Por supuesto que la no existencia de precios no significa que el sistema sea gratuito, alguien tiene que pagar los costos, y en este caso ese alguien es el gobierno. Pero para todos, incluso para el gobierno de Canadá, los recursos son escasos, sobre todo comparados con una demanda exacerbada por lo poco o nada que paga el consumidor. A ese exceso de demanda sobre oferta le queda sólo un camino: ajustar por cantidad, habrá tan sólo tantos consumidores satisfechos como la oferta pueda atender, y el resto deberá esperar.

Al respecto, el informe mencionado muestra que el tiempo de espera promedio desde que el paciente es atendido por un médico clínico hasta el tratamiento para 12 especialidades y 10 provincias estudiadas es de 17,9 semanas, un poco más que las 17,7 semanas de 2003. Esta espera se compone de dos períodos diferentes. El primero es la derivación del médico clínico a la consulta con el especialista, la que alcanza las 8,4 semanas en promedio. El segundo es el tiempo entre la consulta con el especialista y el tratamiento, cuya espera es de 9,5 semanas.

Por supuesto que aquellas situaciones más graves tienen períodos de espera menores, no es lo mismo en cada especialidad. Así, por ejemplo, las de menor espera para ambos períodos juntos son: oncología (5,6 semanas), radiación oncológica (7,8 semanas) y cirugía general (9,9 semanas). Las esperas más largas se dan en cirugía ortopédica (37,9 semanas), cirugía plástica (35,8 semanas) y tratamiento oftalmológico (28,7 semanas). Los autores realizan también una comparación entre estos tiempos de espera y lo que los especialistas consideran que sería un tiempo “razonable”. Tomando en cuenta todas las especialidades concluyen que el tiempo de espera excede la razonable en un 88%.

Además de estas esperas, los pacientes deberían igualmente esperar cierta clase de tecnologías para diagnóstico, tales como tomografía computada, resonancia magnética y ultrasonido. La espera promedio para la primera es de 5,2 semanas, para la segunda de 12, 6 y para la tercera de 3,1 semanas. En cuanto a la cantidad de procedimientos que la gente estaba esperando al 30 de Junio de 2004, la cifra es de 815.663. Finalmente, los autores comentan que el sueño de un sistema de salud igualitario tampoco se estaría cumpliendo, ya que personajes famosos o conectados políticamente podrían eludir las listas de espera para cirugía cardiovascular, que los residentes suburbanos y rurales no tienen el mismo acceso, la igual que los de menores ingresos. Pero aún si fuera un sistema igualitario, estaría igualando a todos en la espera.